Cólicas infantis: Avaliação crítica da literatura a partir de uma perspectiva osteopática

14-01-2017 19:36

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Cólicas infantis: Avaliação crítica da literatura a partir de uma perspectiva osteopática

 

Definição de cólica infantil

Há muito debate sobre o que cólica infantil realmente é. O termo cólicas é derivado da palavra grega kolikos, um adjetivo de kolon que significa o intestino grosso. A palavra cólica sugere que a condição é uma manifestação de algum tipo de dor abdominal ou visceral, possivelmente cólicas intestinais. Isto é controverso como a implicação de que o choro de uma criança é um resultado da criança experimentando dor que é de origem abdominal não é necessariamente verdade em todas as crianças que choram. A definição mais universalmente aceite de cólica e que é mais utilizada na investigação clínica é a proposta por Wessel et al., Num estudo envolvendo 180 mães e seus bebés. O critério de inclusão para este estudo foi "paroxismos de irritabilidade, agitação ou choro durando um total de mais de 3 h por dia e ocorrendo em mais de três dias durante uma semana" em uma criança que era "saudável e bem Alimentados ". O estudo afirmou que se uma criança "não teve tais paroxismos ou se os paroxismos foram inferiores ao acima em duração total, ele foi classificado como satisfeito". Houve, portanto, uma fixação arbitrária de um limiar para cólicas neste estudo, que não inclui bebês que eram levemente exigentes. Existe claramente um espectro de gravidade do choro e a distinção entre choro normal e choro que significa cólica não está claro. Um critério similar foi proposto por Illingworth.
Variações da definição acima podem ser vistas na literatura, como uma estipulação para chorar por pelo menos três semanas,  chorando por pelo menos uma semana,  ou choro por pelo menos 90 minutos por dia durante seis dos sete dias . Estas diferentes definições podem reflectir graus diferentes de gravidade da cólica. Esta falta de uma definição padrão na literatura coloca um obstáculo ao comparar o resultado e a validade de grande parte da pesquisa realizada nesta área. Na tentativa de superar esse problema, Helseth e Begnum propuseram uma definição abrangente de choro que incorpora as três categorias de choro (choro intenso, choro e choro não específico, choro relacionado à alimentação) detectados em seu estudo. Eles sugerem que esta proposta pode fornecer um quadro aceitável para a coleta de dados e avaliação de lactentes na prática clínica. É importante ressaltar que o diagnóstico de cólica é de exclusão e que nenhuma causa patológica para o choro pode ser verificada. Outras causas possíveis de choro, como fome, ou patologias como a otite média, intussuscepção, fissuras anais e infecção do trato urinário precisam ser descartadas antes que possam ser consideradas cólicas.

 

 

Considerações osteopáticas 

Osteopatas têm tratado cólicas infantis com sucesso baseado em inúmeros testemunhos, mas muito pouca pesquisa foi feita até à data para gerar evidência científica, ou seja, para avaliar a verdadeira eficácia do tratamento osteopático e provar por que o tratamento pode funcionar. O Tratamento é dirigido principalmente à estrutura do Corpo, isto é, o sistema músculo-esquelético, considerando que na sua etiologia poderão estar factores mecânicos, conforme discutido abaixo. 

Fatores mecânicos e etiologia da cólica 

É possível que a disfunção do sistema musculoesquelético possa contribuir para o aparecimento de cólicas em lactentes. Magoun levantou a hipótese de que o choro excessivo ou constante sugere envolvimento do nervo vago resultante do trauma perinatal no crânio infantil. Do ponto de vista osteopático a Cólica infantil tem sido baseada na hipótese de que a cólica é possivelmente o resultado da irritação do nervo vago que está associada com padrões de tensão dos tecidos da base craniana, tais como a torsão/pressão na suturas petrobasilar e occipitomastostóidea do crânio. Tais padrões de deformação na base craniana podem causar compressão directa ou indirecta do próprio nervo ou do aporte sanguíneo ao nervo vago, levando a irritação vagal. Algum apoio a este conceito de desequilíbrio do sistema nervoso autónomo como etiologia da cólica pode ser encontrado na conclusão por Jorup de que hiperperistaltismo intestinal pode dever-se à predominância parassimpática.

Wessel Et al. Postulou também que a associação de vómitos, diarreia e "grave paroxismo" na cólica infantil poderia surgir da hiperatividade parassimpática.

Eppinger e Hess especularam que muitos distúrbios do sistema nervoso autónomo que se manifestavam sem distúrbios identificáveis ​​nos órgãos alvo, tais como o coração, estômago, etc., foram causados ​​por uma condição no sistema nervoso parassimpático por eles chamado vagotonia. Vagotonia foi caracterizada por elevado tónus vagal e reactividade hipervagal. Foi demonstrado que os lactentes com mais de seis meses de idade que não são capazes de regular os estados do sono, sem capacidade de digerir efectivamente os alimentos e sem capacidade de se auto-regularem em resposta aos estímulos sensoriais externos têm o tónus vagal basal mais elevado. Os autores deste estudo sugeriram cautelosamente que estas dificuldades em recém-nascidos também podem estar associadas a alterações vagais neonatais elevadas.

 

O trauma perinatal do sistema músculo-esquelético durante o parto devido à imaturidade do esqueleto do recém-nascido. Os ossos da abóbada craniana ainda não têm suturas na infância e são capazes de se sobrepor (moldam-se) para diminuir o diâmetro total da cabeça para permitir a passagem da cabeça fetal através do canal do nascimento. Além disso, os ossos da base do crânio ainda não teem a sua forma definitiva, sendo compostos por diversas porções ósseas em crescimento, unidas entre si por tecido membranoso/cartilaginoso, que futuramente darão origem a um só fragmento ósseo. 

Por exemplo, o osso occipital é constituído por quatro partes através das quais os nervos cranianos IX, X, XI e XII saem do crânio. Distorção do osso occipital pode levar à perturbação da função destes nervos. esta distorção pode dever-se a inúmeros factores que causam diminuição do espaço para o bebé ou compressão, tais como: compressão do crânio durante um trabalho de parto muito prolongado; utilização incorrecta de forceps ou ventosas; um encaixe precoce durante a gravidez; um bebé grande; um bebé com macrocefalia; uma gravidez múltipla; miomas no útero.

As forças do trabalho de parto em si, particularmente quando o trabalho é induzido por drogas, pode ser considerável. A cada contração do útero, compressões verticais são transferidos para o feto ao longo de um eixo cefalocaudal. Essas forças são primariamente absorvidas na base, a junção craniocervical e o resto da coluna vertebral. Essas forças também podem ser dissipadas no tórax e na pelvis do bebé. Adicionalmente, As forças também são absorvidas lateralmente pela pelvis, tórax, ombros e cabeça. Finalmente, as forças de rotação quando a cabeça e o corpo fetal se movem para dentro e através da pélvis. Agindo na cabeça e no pescoço, estas forças de rotação são absorvidas pelo sistema atlantoaxial e, se for grave, pode causar distorção dos quatro partes do osso occipital, bem como do resto da coluna vertebral. Essas forças podem ter efeitos diferentes sobre o corpo, dependendo da apresentação do feto no nascimento. 

 

Tem sido postulada na literatura osteopática que a primeira respiração ou o primeiro choro do bebé, logo após o parto, começa a normalização da moldagem do crânio resultante do processo de nascimento.

Vários estudos prospectivos apoiaram a utilização das terapias manuais para o alívio das cólicas. Klougart Et al.,  Nilsson e Wiberg et al. relataram um alívio dos sintomas de cólica como resultado do tratamento quiroprático da coluna vertebral. Recentemente, Hayden relatou uma melhoria significativa da duração do choro e do sono após tratamento osteopático da cabeça e do corpo do bebé. Alguns destes estudos basearam-se numa definição de cólica de choro durante pelo menos 1,5 h em cinco dos sete dias precedentes. Embora isso seja válido como verificação dos resultados entre esses estudos, é difícil comparar os resultados desses estudos com aqueles em que utilizam os critérios mais comuns de Wesssel. Além disso, estudos sobre o choro em lactentes sem patologia associada, James-Roberts e Halil mostraram que os bebês podem chorar durante 2 h por dia nos primeiros três meses, e Brazelton mostrou que os bebés com seis semanas de idade choravam 2,75 h por dia, em média. A idade média dos lactentes no início do estudo de Klougart foi 5,7 semanas, e no estudo de Hayden cerca de seis semanas. Com estes dados podemos argumentar que seus critérios para choro de cólicas podem estar muito próximo da norma referenciada.

Klougart et al. usaram uma amostra altamente seletiva de lactentes com perturbação funcional da coluna vertebral. Isto pode não ser representativo da população de crianças com cólicas como um todo, deste modo as conclusões deste estudo podem não ser aplicáveis a todos os casos de crianças com cólicas. Além disso, Um grupo de controlo não foi utilizado neste estudo.

Embora o estudo de Wiberg et al. tenha sido randomizado e controlado com um observador cego, os pais não eram cegos ao estudo, aumentando a possibilidade de viés nos relatórios de melhoria após o tratamento. Estudo de Hayden, Uma comparação aleatória contra um grupo de controlo (grupo não tratado), sofre da mesma falha em seu projeto. Os Bebés não foram acompanhados para determinar a melhora a longo prazo, em qualquer destes estudos.

Um estudo mais rigorosamente projetado por Olafsdottir Et al. concluiu que a manipulação vertebral quiroprática durante um período de 8 dias não foi mais eficaz do que o placebo no tratamento de cólicas infantis. Este foi um estudo randomizado, cego e placebo controlado, que incluía apenas crianças que preenchiam os critérios de Wessel para cólicas com idade entre três e nove semanas e que não apresentavam sinais de intolerância à lactose. No entanto, o protocolo de tratamento limitado (máximo de três sessões) pode ter contribuído para a falta de efeito do tratamento.

 

Conclusão

Não existe consenso sobre a abordagem clínica da cólica refletindo o facto de que é provável que a cólica surja da interação de fatores fisiológicos e não-fisiológicos, assim como possíveis fatores mecânicos. Pode concluir-se que a cólica é multi-etiológica e que vários ou todos os fatores mencionados podem ter um papel relevante nesta condição. Fatores mecânicos que contribuem para as cólicas não são adequadamente considerados na literatura, mas pode ser relevante em vista do sucesso clínico no tratamento osteopático da cólica e a melhoria dos sintomas de cólica descrita em estudos recentes acerca da manipulação na osteopatia e quiropraxia. É necessário elaborar estudos de maior qualidade envolvendo amostras maiores, critérios de inclusão mais rigorosos e acompanhamento a longo prazo.

 

 
 
"Infantile colic: A critical appraisal of the literature from an osteopathic perspective

 

Definition of infantile colic There is much debate as to what infantile colic actually is. The term colic is derived from the Greek word kolikos, an adjective of kolon meaning the large intestine. The word colic suggests that the condition is a manifestation of some type of abdominal or visceral pain, possibly intestinal cramps. This is contentious as the implication that the crying of a colicky infant is a result of the infant experiencing pain that is abdominal in origin is not necessarily true in all infants who cry. The most universally accepted definition of colic and one which is most used in clinical research is that proposed by Wessel et al., in a study involving 180 mothers and their infants. The inclusion criterion for this study was ‘‘paroxysms of irritability, fussing or crying lasting for a total of more than 3 h a day and occurring on more than three days in any one week’’ in an infant who was otherwise ‘‘healthy and well fed’’. The study stated that if an infant ‘‘had no such paroxysms or if the paroxysms were less than the above in total duration he was classified as contented’’. There was therefore an arbitrary fixing of a threshold for colic in this study, which did not include infants who were mildly fussy. There is clearly a spectrum of severity of crying and the distinction between normal crying and crying that signifies colic is unclear. A similar criterion was proposed by Illingworth. 

Variations of the above definition can be seen in the literature, such as a stipulation for crying for at least three weeks,5 crying for at least one week,6 or crying or fussing for at least 90 min each day for six out of seven days. These different definitions may reflect different degrees of severity of colic. This lack of a standard definition in the literature poses a stumbling block when comparing the outcome and the validity of much of the research carried out in this area. In an attempt to overcome this problem, Helseth and Begnum7 proposed a comprehensive definition of crying that incorporates the three categories of crying (intense crying, non-specific fussing and crying, feeding-related crying) detected in their study. They suggest that this proposal may provide an acceptable framework for data collection and assessment of infants in clinical practice. It is important to emphasize that a diagnosis of colic is one of exclusion and that no pathological cause for the crying can be ascertained. Other possible causes of crying such as hunger, or pathologies such as otitis media, intussusception,a anal fissures and urinary tract infection need to be ruled out before infants can be considered colicky.

 

 

Osteopathic considerations

Osteopaths have been treating infantile colic with anecdotal success but very little research has been done to date to assess the true efficacy of osteopathic treatment and why treatment may work. Because osteopathic treatment is directed primarily at the structure of the body, i.e. the musculoskeletal system, the improvement in colic observed following treatment may suggest a possible mechanical factor in the aetiology of colic, as discussed below. However, the non-specific effects of reassurance, attention and support provided to parents during the osteopathic consultation cannot be ruled out at this stage of knowledge.

Mechanical factors and the aetiology of colic It is possible that dysfunction of the musculoskeletal system may contribute to colicky behaviour in infants. Magoun59 hypothesized that excessive or constant crying suggests involvement of the vagus nerve resulting from perinatal trauma to the infant skull. Osteopathic management of infantile colic has been based on the hypothesis that colic is possibly the result of vagal nerve irritation

that is associated with tissue strain patterns in the cranial base, petrobasilar and occipitomastoid areas of the cranium. Such strain patterns at the cranial base may cause either direct compression or distortion of the nerve itself, or in the nerve supply (nervi nervosum) and blood supply (vaso nervosum) to the vagus nerve, leading to vagal irritation. Some support for this concept of autonomic imbalance as an aetiology for colic can be found in the conclusion by Jorup60 that intestinal hyperperistalsis may be due to parasympathetic predominance.

However, the occurrence of diarrhoea in all the infants in that study makes it doubtful if many of them had colic in the generally accepted sense. Wessel et al. postulated, too, that the association of vomiting, diarrhoea and ‘serious paroxysmal fussing’ in infantile colic could arise from parasympathetic overactivity.

Eppinger and Hess48 speculated that many disorders of the autonomic nervous system which manifested without identifiable disturbances in the target organs such as the heart, stomach, etc., were caused by a condition in the parasympathetic nervous system that they called vagotonia. Vagotonia was characterized by high vagal tone and hypervagal reactivity. It has been shown that infants older than six months of age who are unable to regulate sleep-states, to digest food effectively and to self-soothe in response to changing sensory stimuli have higher baseline vagal tone. The authors in this study cautiously suggested that extreme difficultness in neonates may also be associated with high neonatal vagal

tone.

Perinatal trauma to the musculoskeletal system can arise during delivery because of the immaturity of the neonate skeleton. The bones of the cranial vault do not yet have sutures in infancy and are able to overlap (moulding) to decrease the overall diameter of the head to allow for passage of the foetal head through the birth canal. Also, the bones of the base of the skull are composite bones in that they are made up of parts.

For example the occipital bone is made up of four parts through which cranial nerves IX, X, XI and XII exit from the cranium. Distortion of the parts of the occipital bone may lead to disturbed function of these nerves.

Compression of the cranium may arise from a long birth or an early and/or low engagement of the head towards the end of pregnancy. This is seen in the excessive moulding of the head following a protracted labour.

 

Compression of the cranium may also arise where forceps have been incorrectly applied or excessive traction used in a vacuum extraction (ventouse).

The forces of labour itself, particularly when labour has been induced by drugs, may be considerable. With each contraction of the uterus, vertical compressions are transferred to the foetus along a cephalocaudal axis. These forces are primarily absorbed in the cranial base, the craniocervical junction and the rest of the vertebral column. These forces may also be dissipated into the thorax and pelvis. Additionally, compressive forces are also absorbed laterally by the pelvis, thorax, shoulders and head. Finally, rotational forces come into play when the foetal head and body moves into

and through the pelvis. Acting on the head and neck, these rotational forces are absorbed by the atlantoaxial joint and, if severe, may cause distortion of the four parts of the occipital joint as well as the rest of the spine.

These forces can have different effects on the body depending on the presenting part of the foetus at birth. In a true breech, for example, the foetal pelvis initiates the passage through the birth canal and the vertical compressive forces are transmitted through the head and spine to the sacrum causing a counter-nutationb of the sacrum. It has been postulated in the osteopathic literature that the first breath or the first cry taken by the infant on or shortly after delivery begins the normalizing of the moulding of the cranium that has resulted from the process of birth.

Several prospective studies have lent support to the use of manual therapies for the relief of colic. Klougart et al., Nilsson and Wiberg et al. reported an alleviation of the symptoms of colic as a result of chiropractic treatment of the spine. Recently, Hayden reported a significant improvement in the duration of both crying and sleeping following osteopathic treatment

of the head and body. A number of these studies were based on a definition for colic of crying for at least 1.5 h on five out of the seven preceding days. While this may help comparison between these studies, it is difficult to compare the outcome of these studies with those based on the more commonly used Wesssel’s criteria. Furthermore, studies of base-line crying in normal infants by St. James-Roberts and Halil showed that infants can be expected to cry for 2 h a day in the first three months, and Brazelton showed that infants at six weeks of age cry for 2.75 h per day on average. The mean age of the infants

at the beginning of the study in Klougart’s study was 5.7 weeks, and in Hayden’s study around six weeks. It may be argued that their criteria for colicky crying may be too close to the referenced norm. Klougart et al. used a highly select sample of infants with spinal functional disturbance. This may not be representative of the colicky infant population as a whole so that the conclusions from this study may not be applicable to all cases of infants with colic. Additionally, a control group was not used in this study.

Although the study by Wiberg et al. was randomised and controlled with a blinded observer, the parents were not blinded, raising the possibility of bias in the reporting of improvement following treatment. Hayden’s study,67 a randomised comparison against an untreated control group, suffers from the same flaw in its design. Infants were not followed-up to determine if improvement was maintained in the longer term in any of these studies. 

A more rigorously designed study by Olafsdottir et al. concluded that chiropractic spinal manipulation over an 8-day period was no more effective than placebo in the treatment of infantile colic. This was a randomised, blinded and placebo controlled clinical trial that only included infants who fulfilled Wessel’s criteria for colic aged between three and nine weeks and who had no signs of lactose intolerance. The limited treatment protocol (maximum of three sessions), however, may have contributed to the lack of treatment effect.

 

 

5. Conclusion

There is no consensus on the clinical approach to infant colic reflecting the fact that colic is likely to arise from the interplay of physiological and non-physiological factors, as well as possible mechanical factors. It can be concluded that colic is multi-aetiological in origin and that several or all the factors mentioned may play a role in this condition. Mechanical factors contributing to colic are not adequately considered in the literature but may be of relevance in view of the anecdotal reporting of clinical success in the osteopathic management of colic and the improvement of the symptoms of colic as a result of manipulation in recent osteopathic and chiropractic studies. This needs to be investigated further with well-designed studies involving larger sample sizes, more rigorous inclusion criteria and longer term follow up. "

 
 
 
 

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