Otites

Anatomia do Ouvido Médio

 

O ouvido médio está situado entre o tímpano e a cóclea. É uma cavidade com ar onde se encontram os ossículos de transmissão do ouvido (martelo, bigorna e estribo) que unem o tímpano com a cóclea (Figura 1). Na parte inferior desta câmara está a TE.

No ouvido saudável, as ondas sonoras transmitem-se através do ouvido externo e fazem vibrar o tímpano, isto, por sua vez, faz com que os 3 ossículos do ouvido médio se movam. O movimento destes ossículos é enviado até ao ouvido interno, que por sua vez envia a informação das vibrações ao cérebro, o que permite que a pessoa escute os sons que a rodeiam (Fajardo, 2010).

 

Na infância o tubo é aproximadamente 10º horizontal, aumentando mais tarde para 45º. Isto permite que as secreções que se acumulam no ouvido médio drenem mais eficazmente (Harrington, 2000). O comprimento desta estrutura aumenta de 10mm na criança para 18mm no adulto. Este aumento no comprimento diminui a capacidade de migração dos agentes patogénicos da nasofaringe para o ouvido médio (Harrington, 2000).

 

A TE é estreita quando cruza por baixo da articulação entre a porção petrosa do osso temporal e do esfenóide. Está envolta em um tecido conjuntivo que forma uma rede suspensa a partir deste ponto de cruzamento. No recém-nascido e criança, a junção petroesfenoidal é cartilaginosa e vulnerável a stresse mecânico.

À medida que a TE passa pelo ouvido médio para esvaziar na parede posterior da faringe, é rodeada por músculos, fáscias e outras estruturas de tecidos moles da faringe e base do crânio. Muitos destes tecidos estão ligados à porção cartilaginosa da TE e podem exercer uma influência sobre ela (Carreiro, J E, 2009).

Durante os primeiros cinco ou seis anos de vida, o desenvolvimento anatómico da TE (maturação e posição) reduz progressivamente a sua susceptibilidade a otites.

Os músculos do sistema da TE: o salpingofaringeo, o elevador do véu do paladar, o tensor do véu palatino, e o tensor do tímpano - ajudam a abrir e fechar a TE. Uma adequada abertura da TE é necessária para uma ideal mecânica do som do ouvido médio. Pelo que, uma TE totalmente aberta pode não ter um perfeito funcionamento (Channell, 2008). O tubo usualmente fechado na extremidade faríngea, abre-se ocasionalmente através do músculo tensor do véu do palatino. Este músculo nasce parcialmente da TE, quando se contrai, abre o tubo e equaliza a pressão atmosférica (esta equalização ocorre frequentemente quando bocejamos ou engolimos) (Harrington, 2000, Moeckel & Mitha, 2008). A contracção e o relaxamento do tensor produzem um bombeamento da TE, que expulsa fluido para dentro da nasofaringe (Carreiro, J E, 2009).

No adulto tende-se a desvalorizar os músculos do palato por causa de seu tamanho relativamente pequeno no adulto. Contudo, no recém-nascido, estes músculos são relativamente grandes quando comparados com a TE. Tensões anormais podem afectar a função da TE de duas maneiras: flacidez muscular ou um desarranjo mecânico que compromete a biomecânica muscular impedindo a abertura. Como a TE da criança é bastante flexível e, em vez de abrir em resposta à actividade do músculo, a TE inteira será puxada e distorce. Por conseguinte, o encurtamento desta musculatura no lactente é susceptível de obstruir a TE por distorcer a sua forma.

Dada a prevalência desta patologia na população pediátrica e as suas possíveis consequências quando não são correctamente tratadas, nomeadamente diversos graus de surdez, e a toma frequente de antibióticos com a consequente resistência que se pode desenvolver a estes fármacos, este tema consitui uma área de interesse relevante para nós, enquanto profissionais de saúde a trabalhar em pediatria. O diminuto leque de respostas eficientes no tratamento convencional, demonstra a necessidade de se explorar o tratamento Osteopático (TO) inclui-se dentro das técnicas não invasivas, o que por si só elimina alguns riscos que associados aos tratamentos invasivos, e vai incidir nas possíveis causas biomecânicas da Otite Média (OM).

Definição de Otite Média

Otite média é definida como uma inflamação usualmente devida a infecção viral ou bacteriana no ouvido médio (Harrington, 2000). A OM é uma das doenças mais comuns da infância. Ela tem o seu pico de incidência entre as idades de 6 a 15 meses. Nos EUA quase metade de todas as prescrições de antibióticos pediátricos destinam-se à OM, sendo a doença da infância que envolve mais consultas (Levi, J.; et al, 2013).

A patogenia da OM normalmente segue este padrão:

1) Desenvolvimento de uma infecção respiratória das vias aéreas superiores ao longo da mucosa;

2) Inflamação do trato das vias respiratórias superiores leva à congestão da Trompa de Eustáquio (TE) e sua consequente disfunção, o que leva à acumulação de secreções no ouvido médio; 

3) Secreções resultam na proliferação de bactérias levando a OM sintomática. As bactérias encontradas neste fluido incluem Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae, e Moxarella catarrhalis (Harrington, 2000; Lieberthal, et al., 2013).

 

Relativamente aos sinais e sintomas, devemos estar atentos ao comportamento da criança e a alterações físicas facilmente identificáveis. A otite, na criança, manifesta-se por:

  • Agitação;

  • Tendência ao choro, sobretudo quando esta deitado sobre o lado oposto ao ouvido afectado;

  • Dificuldade para a alimentação;

  • A criança tende a levar as mãos ao ouvido afectado;

  • Dor na deglutição.

 

A OMA diferencia-se da subaguda e crónica, pela presença de sinais ou sintomas sistémicos, tais como febre, mal-estar e alterações do apetite, bem como dor de ouvido.

OM crónica com efusão ocorre quando a efusão persiste por mais de 3 meses. Os sinais comuns estão muitas vezes ausentes e podem ou não ser recorrentes a infecções agudas. A OME não está necessariamente associada a uma infecção. De facto, o eritema e a infecção da membrana timpânica estão geralmente ausentes. Abaulamento ou retracção pode estar presente em algumas crianças, e o nível ar-fluido e/ ou bolhas podem ser visualizadas por detrás da membrana. Em alguns casos, a membrana timpânica é opaca, devido ao espessamento ou inchaço da irritação persistente. A OMA é frequentemente o resultado de uma infecção viral, em vez de infecção bacteriana, embora o crescimento de bactérias possa ocorrer. Até recentemente, a maioria das crianças com OMA tomavam antibióticos, no entanto, estudos recentes já demonstraram que isso é desnecessário na maioria das crianças mais velhas, sendo que a recomendação actual, nos EUA e em grande parte da Europa, é de atrasar o início da terapia antimicrobiana, a menos que sejam satisfeitos critérios específicos (Carreiro J. E., 2009).

 

 

Tratamentos
 
Relevância do Tratamento Osteopático nas Otites Médias Agudas

As directrizes actuais de tratamento para a gestão da OMA recorrente dão pouca orientação quanto à forma como evitar o uso potencialmente desnecessário de antibióticos ou cirurgia. As medicinas complementares possuem abordagens promissoras, mas estão mal documentadas na literatura. O tratamento osteopático (TO) tem um potencial de aplicabilidade em crianças com OMA recorrente, o que pode ser explicado pelas relações anatómicas do canal auditivo (Mills, et al., 2003).

A osteopatia constitui um benefício potencial como terapia adjuvante, demonstrando melhoria nos episódios de OMA, frequência e calendarização da intervenção cirúrgica e normalização dos timpanogramas (Mills, et al., 2003).

A disfunção da TE tem sido demonstrada ser o factor de risco mais importante na patogénese da OMA e tem sido tradicionalmente incluída nos factores difíceis de modificar. Estudando apropriadamente a sua estrutura e relações, tal como a sua função conseguimos entender o que pode ser alvo para o nosso tratamento (Morin, C.; et al, 2012).

Clinicamente, as crianças podem apresentar sobreposição óssea dos ossos temporais, esfenóide e occipital causando restrições na maleabilidade e mobilidade das suturas entre esses ossos. Tais ténues desalinhamentos ósseos, secundários a tensão miofascial assimétrica, são possíveis pois os ossos cranianos da criança estão rodeados de tecido conjuntivo membranoso e cartilaginoso flexível. Três ou quatro dias após o nascimento, pode normalmente sentir-se limite a limite as suturas ósseas do temporal por palpação. A osteopatia cranial avalia restrições na mobilidade das suturas e sobreposições ósseas.

 

Independentemente da possível etiologia, o papel desempenhado pela anatomia da TE, osso temporal e componentes músculo-esqueléticos da faringe na etiologia da crónica OMA recorrente e OME, não pode ser subestimado. Do ponto de vista osteopático, a anatomia da base craniana e seus tecidos relacionados influenciam a função da TE, pelo que o tratamento desses tecidos afecta a função da TE (Carreiro, J E, 2009).

Moeckel & Mitha (2008), referem que uma abordagem do TO para influenciar positivamente a abertura da TE já foi descrita por Sutherland (1873-1954). Esta abordagem só se torna totalmente eficaz se disfunções existentes dos ossos temporais, padrões de tensão da sincondrose esfenobasilar ou desequilíbrios de tensão nas membranas de tensão recíproca[3], já foram tratados e estão no seu melhor equilíbrio possível. Técnicas específicas para ventilar a TE e, portanto, drenar o ouvido médio podem ser implementadas após tais disfunções estarem equilibradas.

Mills et al (2003) publicaram dados de um estudo piloto em 57 crianças com OMA recorrente. Foram randomizados para um TO ou para um grupo de tratamento padrão. Os pacientes no grupo submetido a TO apresentaram menos episódios, menos procedimentos cirúrgicos, verificando-se aumento da frequência dos timpanogramas e menor utilização de antibióticos comparativamente com os do grupo de tratamento padrão. No entanto, a fim de discutir correctamente a eficácia da osteopatia no tratamento da OM crónica com efusão ou OMA recorrente, são necessários mais estudos prospectivos (Carreiro, J. E., 2009).

 

A maioria das estruturas que formam o ouvido está localizada na porção petrosa do osso temporal. Em doenças do ouvido, tais como OMA, bem como em transtornos do equilíbrio e da audição, esta relação anatómica confere grande significância ao osso temporal e sua função e disfunção (Sergueef, 2007).

Nesta situação específica a função irá determina a estrutura, e crianças com torcicolo irão apresentar assimetria na forma e tamanho das mastóides. Alternativamente, crianças com plagiocefalia não sinostótica podem apresentar um aplanamento na área da sutura occipito-mastoideia, onde forças de compressão irão inibir o desenvolvimento da mastóide. A expansão do processo mastóide é de particular significância, pois as células aéreas que se desenvolvem dentro da mastóide durante o período de crescimento, são componentes importantes do sistema complexo que regula e isola as flutuações de pressão do ouvido médio (Sergueef, 2007).

O tratamento osteopático de crianças com OM deve-se concentrar em tratar a disfunção somática[2] no contexto circulatório-respiratório e a parte biomecânica da estrutura e função (Carreiro J. E., 2009).

Morin C. et al (2012) evidenciam a importância da abordagem osteopática nesta patologia. Estes investigadores desenvolveram um estudo prospectivo de coorte a 64 crianças com idades entre os 6 a 18 meses sem história prévia de OMA, para investigar se a restrição severa de sutura do osso temporal é um factor de risco para o desenvolvimento de OMA em crianças jovens. Foram seguidos de setembro de 2009 a abril de 2010 no Canadá (estação fria) e recolhida informação sobre factores de risco potenciais para a OMA (sexo, idade, peso ao nascer, idade gestacional, uso de chupeta, frequência de creche, presença de irmãos, baixo nível socioeconómico, amamentação maior ou igual a 6 meses, tabagismo dos pais e história de infecção do trato respiratório superior). A restrição do osso temporal (categorizada como com ou sem restrição de sutura grave) foi avaliada utilizando palpação e um teste de mobilidade craniana específica para este osso (Figura 15). A ocorrência de OMA nestas crianças foi sempre diagnosticada por médicos, “cegos” quanto à avaliação da restrição do osso temporal para essas mesmas crianças. Os resultados indicaram que a restrição severa de sutura do osso temporal é um factor de risco para OMA em crianças pequenas.

Esta é a primeira vez que a restrição severa da sutura occipitomastoideia foi avaliada, através de um teste de mobilidade osteopática, e empiricamente identificada como um factor de risco para OMA, mas mais estudos com técnicas de TO são necessários para suportar que este factor de risco pode ser modificado em crianças pequenas (Morin, C.; et al, 2012).

 

TRATAMENTO DAS OTITES MÉDIAS – MEDICINA CONVENCIONAL

Os objetivos do tratamento em pacientes com OM recorrente consistem em reduzir a frequência da dor e a febre, minimizar a perda auditiva, reduzir os custos das consultas, cirurgias e medicação, reduzir a ansiedade parental e dos pacientes e prevenir sequelas a longo prazo (Degenhart & Kuchera, 2006).

A OMA pode requerer tratamento com antibióticos por via parenteral, lavagens nasais com soro para descongestionar a nasofaringe e conseguir uma melhoria funcional da dinâmica tubárica (Ricard & Martínez, 2005).

Os antibióticos são a abordagem mais comum no tratamento clínico da OM na infância e foram concebidos para erradicar os agentes patogénicos que se pensam ser um factor que contribui para o processo da doença, para melhorar os sintomas e evitar as complicações. Outras opções de tratamento para pacientes com OMA recorrente incluem terapia antimicrobiana para cada episódio, antibióticos profiláticos, vacinação pneumococal polivalente, miringotomia com insersão de tubos de timpanotomia com ou sem tonsilectomia[1] (Degenhart & Kuchera, 2006; Martín, et al., 2012).

Em 2004, devido à preocupação com a resistência aos antibióticos e à alta taxa de resolução espontânea (80% no prazo de três dias), a Academia Americana de Médicos de Família e Academia Americana de Pediatras recomendou numa fase inicial apenas vigilância das crianças com OM. (Levi, J.; et al, 2013).

Se as modalidades terapêuticas referidas acima, com o recurso a fármacos falham, os pacientes são muito frequentemente referenciados para o otorinolaringologista para possível intervenção cirúrgica. As opções cirúrgicas incluem timpanocentese[2] para drenagem e cultura do fluído, timpanotomia ou miringotomia com colocação de tubos e adenoidectomia  (Harrington, 2000).

Quando o tratamento médico falha, é recomendada miringotomia com colocação de tubos de ventilação para OME persistente com documentada perda auditiva. Devido à elevada prevalência de OME persistente após OMA, a miringotomia com colocação de tubos de ventilação (Figura 12) é agora a segunda operação mais comum para as crianças nos EUA, ultrapassada apenas pela circuncisão na infância (Steele, et al., 2010).

Os tubos de timpanotomia não drenam apenas o fluido acumulado no ouvido médio, mas equalizam a pressão entre o exterior do corpo e o ouvido médio, tanto quanto a TE faz. Esta técnica tem uma elevada taxa de sucesso, no entanto em muitos casos, é requerida anestesia geral para a sua colocação e apesar da anestesia geral ser muito mais segura do que no passado, continuam a existir riscos (Harrington, 2000).

Adenoidectomia, sem miringotomia e/ou tubos de timpanostomia não reduziram o número de episódios de OMA quando comparados com profilaxia ou placebo. A adenoidectomia não deve ser usada isoladamente para prevenção de OMA mas pode ter benefícios quando em conjunto com a colocação de tubos de timpanostomia ou em crianças com colocação prévia de tubos de timpanostomia em OME  (Lieberthal, et al., 2013).

Uma revisão sistemática a partir do início da década de 1990 descobriu que o tratamento a crianças com OME com tubos de ventilação resultou numa significativa melhoria na audição de 12 dB a 6 meses e de 6 dB em 1 ano. A Adenoidectomia, além da inserção de tubos de ventilação dá pouco benefício adicional comparada com a inserção do tubo de ventilação isoladamente. Uma avaliação mais recente descobriu uma vantagem de 5,6 dB de tratar OME com tubos de ventilação em 6 meses, mas essa vantagem desapareceu após um ano (Butler & Williams, 2003).

Um estudo referido por Butler & William (2003), comparando cirurgia precoce com a espera vigilante, verificou que a intervenção cirúrgica precoce reduzia problemas comportamentais e melhorava o desenvolvimento da linguagem em crianças com OME aos 9 meses. No entanto, depois de 18 meses, as diferenças não foram estatisticamente significativas (Butler & William, 2003).

Os benefícios da cirurgia têm que ser equilibrados com o possível risco. Como resultado, não há directrizes incontroversas quanto ao momento de operar e que a operação deve ser realizada. A adenoidectomia parece ser mais eficaz em crianças entre as idades de 3 e 7 anos e é provável que seja apropriado em crianças nessa faixa etária que têm uma história de ronco e respiração bucal. A cirurgia deve ser considerada em crianças com problemas que podem ser directamente atribuídos a OME. A adenoidectomia pode fornecer benefícios na audição e ao nível do comportamento, bem como melhorias na saúde nasal e respiratória superior, mas não foi demonstrado que reduz os sintomas de infecção no ouvido (Butler & Williams, 2003).

A OMA é uma das mais comuns infecções na infância, com consequências importantes a nível social e individual. As taxas de prescrição de antibióticos têm vindo a aumentar e esta situação não só contribui para a resistência aos antibióticos, como também cria um encargo financeiro e social significativo. Gera custos directos e indirectos, envolvendo consultas, antibióticos utilizados, absentismo ao trabalho por parte dos pais e diminuição da qualidade de vida da criança e dos pais. Devido aos factores supracitados, a prevenção da OMA, através da redução dos factores de risco, é uma alta prioridade em saúde pública e um importante tema de pesquisa (Morin, C.; et al, 2012).

 

 

 

 


[1] A tonsilectomia ou amigdalectomia é um processo cirúrgico que consiste na excisão das amígdalas palatinas, glândulas localizadas na parte posterior da garganta.

[2] Timpanocentese: é a remoção de fluido por detrás do tímpano.

[3] Membranas de tensão recíproca: tenda do cerebelo, foice do cérebro e foice do cerebelo.

 

 


[1] Membranas de tensão recíproca: tenda do cerebelo, foice do cérebro e foice do cerebelo.

[2] O termo disfunção somática foi criado para representar o complexo que inclui alterações locais na circulação, tensão muscular e outros efeitos que resultam de restrições segmentares vertebrais.

 


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